血栓形成
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| 血栓生成 | |
|---|---|
 | |
| 右肢的急性動脈血栓生成造成肢端發紺。 | |
| 類型 | hematologic disorder[*]、血管疾病、血管閉塞、embolism and thrombosis[*]、疾病 |
| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | Vascular surgery |
| ICD-10 | I80-I82 |
| ICD-9-CM | 437.6, 453, 671.5, 671.9 |
| MeSH | D013927 |
血栓生成 （希臘語：θρόμβωσις；英文：Thrombosis）是描述血栓在血管內形成的現象。血栓形成會導致血流受阻。造成的原因不只一種，當血管壁受損時，血小板及纖維蛋白會組成血塊以止血。但即使血管壁沒有受損，血栓仍有可能生成。如果血栓離開原本的位置，隨血流進到其他地方，則稱為血行栓子[1][2]。
血栓可能發生於靜脈或動脈。靜脈血栓會導致上游組織鬱血，動脈血栓則會導致其供應組織缺血並壞死。如果血栓移行到其他地方造成栓塞，這樣的情形稱為血栓栓塞（thromboembolism）。
症狀及徵象
[編輯]血栓生成的症狀需視其影響的器官而定。
靜脈血栓
[編輯]靜脈栓塞可分為下列數種細項：
深靜脈血栓
[編輯]深靜脈栓塞（Deep vein thrombosis，DVT）是深靜脈所產生的血栓。主要影響腿部的靜脈，例如股靜脈等。 造成深靜脈栓塞主要有下列三種因素：
- 血流過慢
- 血液過稠
- 管壁粗糙
深靜脈栓塞的症狀主要是組織腫脹，導致局部紅腫。
潘-史症候群
[編輯]潘-史症候群（Paget-Schroetter disease）是上肢血管（例如腋靜脈或鎖骨下靜脈 ）遭堵塞所致。該疾病常發生於劇烈運動後，且年輕人較常發生。此疾病男性患者較女性為多。
巴-凱症候群（Budd-Chiari syndrome）
[編輯]巴-凱症候群肇因於肝靜脈或下腔靜脈阻塞。病症為腹痛、腹水、肝腫大。治療方法多種，包括使用手術分流。
肝門靜脈血栓形成
[編輯]肝門靜脈栓塞通常導因於胰臟炎、肝硬化、憩室炎或膽管癌。 肝門靜脈栓塞可能導致高血壓和阻滯血流輸往肝臟的血流。[3]
腎靜脈血栓形成
[編輯]腎靜脈栓塞會導致濾液減少，可用抗凝血療法治療。
頸靜脈血栓形成
[編輯]頸靜脈血栓形成可能肇因於惡性腫瘤、使用靜脈內藥物或是感染。
頸靜脈血栓形成會導致多種併發症，例如全身性敗血症、肺栓塞，以及是神經乳頭水腫。 [4]
病情通常在劇烈運動之後曝光，男人比女人易得此病。
動脈栓塞
[編輯]動脈栓塞大部分起因於粥狀動脈血栓生成（atherothrombosis），另一個常見的原因是心房纖顫，心房纖顫造成血液流動阻滯。此外，心房纖顫的直流電路復律法（direct current cardioversion）也有很大的機會導致血栓形成，特別是進行超過48小時。
心房纖顫患者如未接受抗凝血治療，有5%的機會產生血栓。復律之後，血栓回經由大動脈的分支中推出。[5]
腦靜脈竇血栓
[編輯]腦靜脈竇栓塞（CVST）是一種罕見的中風，症狀包括頭痛、不正常的視幻覺、以及中風的所有症狀，例如半邊麻痺等。
腦靜脈竇栓塞可用X射線斷層成像（Computed Tomography,CT）以及核磁共振照影來診斷。大部分患者都可以完全痊癒，死亡率約4.3%。[6]
中風
[編輯]中風是腦部血流供應減少所導致的結果，可能肇因於局部缺血、栓塞、血栓或出血。栓塞性中風通常在動脈硬化的斑塊旁產生血栓，由於血栓是逐漸生成的，栓塞性中風通常發生的較慢。栓塞性中風通常可以分為兩大類：大血管性及小血管性，前者如頸內動脈栓塞、椎動脈栓塞或動脈環；後者影響較小的血管，如動脈環的分支。
心肌梗塞
[編輯]心肌梗塞肇因於冠狀動脈阻塞，而導致心肌缺氧而壞死。如果沒有及時搶救可能會導致猝死。
其他
[編輯]肝臟移植經常導致肝動脈栓塞。[7]
動脈血栓也可能在四肢形成。[8]
如果細菌感染血栓形成的部位，血栓可能會分解掉。碎片會隨著循環系統（膿血症、膿毒性血栓）轉移到全身各個部位。
而未被感染過的栓塞也可能脫落而進入循環，最後完全阻塞血管，可能導致組織壞死，即為梗塞。
大部分的血栓會被分解，而使血管再次暢通。
成因
[編輯]血栓生成的預防須評估去可能發生的原因，有些人比較容易形成血栓[9]。有些原因與發炎有關。在評估的血栓生成難易度的指標當中，最著名的為「菲爾紹三要素」（Virchow's triad），即高凝固性血液、內皮細胞受損，以及血流性質[10][11]。
| 因子 | 備註 | 參考文獻 |
|---|---|---|
| 血栓生成病史 | [10] | |
| 血管收縮 | [12] | |
| 血液緩流及亂流 | 緩流能藉由運動改善 | [12] |
| 中風 | [13] | |
| 心臟衰竭 | [13] | |
| 坐姿生活型態 | 改變生活型態 | [12] |
| Plaster cast | transient | [13] |
| 脫水 | 補水 | [12] |
| Acute respiratory failure | [13] | |
| 心律不整 | [12] | |
| 休克 | [12] | |
| 肥胖症 | modifiable | [9][13][14][15][16] |
| 妊娠及產後 | [9][15][16] | |
| 靜脈曲張 | [13][15] | |
| 外科手術 | [9][15] | |
| 創傷 | [9][13][15] | |
| 雌激素類口服避孕藥 | discontinuation reduces risk | [9][12][15] |
| Hormone replacement therapy | discontinuation reduces risk | [9] |
| Ovarian hyper-stimulation therapy to treat infertility | [9] | |
| Compression of a vein or artery by abnormality, tumor, hematoma | [9] | |
| Long surgeries | [14] | |
| Pacing wires | [15][17] | |
| Local vein damage, incompetent valves | [12][15][16] | |
| 中心靜脈導管 | [15] | |
| 透析導管 | [15] | |
| 重複使力傷害 | [15] | |
| Immobility | associated with long travel times and post-surgical - modifiable risk |
[13][15] |
| 脊髓損傷 | [15] | |
| 老化 | [9][12][13][15] | |
| 癌症 | [15] | |
| 敗血症 | [15] | |
| 血球增多 | [15] | |
| Protein C或S缺乏 | congenital; associated with Warfarin necrosis | [15] |
| 抗磷脂症候群 | altered coagulation | [15] |
| Factor V Leiden defect | altered coagulation | [15] |
| Prothrombin G20210A defect | altered coagulation | [15] |
| 高同型半胱氨酸血症 | altered coagulation | [15] |
| Elevated factors II, VIII, IX, XI | altered coagulation | [15] |
| Antithrombin III deficiency | altered coagulation | [15] |
| Falls and hip fracture | related to immobility | [18] |
| Selective estrogen-receptor modulators | [9] | |
| 紅血球生成-stimulating agents | [9] | |
| Acute medical illness | [9] | |
| 炎症性腸病 | [9] | |
| Nephrotic syndrome | [9] | |
| Myeloproliferative disorders | [9] | |
| Paroxysmal nocturnal hemoglobinnuria | [9] | |
| Thrombophilias | [9] | |
| Post-menopausal hormone replacement therapy | discontinuation reduces risk | [9] |
| Right heart failure | [16] | |
| Venous inflammation/phlebitis | when a thrombus forms, it is thrombophlebitis | [12] |
機轉
[編輯]造成血栓的主要原因有三項，稱為「菲爾紹三要素」，有時影響的原因不只一項：
高凝固性血液
[編輯]栓塞值得主要成因有： 1.基因缺陷 2.自體免疫失調
近期的研究顯示嗜中性球在深靜脈栓塞中扮演重要的角色。[19][20][21]
內皮細胞受損
[編輯]內皮受損的原因包括創傷、手術、感染或血管分支處的亂流。主要機制是組織因子的影響。[22]
血液亂流
[編輯]導致擾流的原因可能有：
- 流經傷口
- 靜脈鬱滯：易導致靜脈曲張。原因可能是長期維持坐姿，或是心臟衰竭[22]。
- 心房纖顫：導致左心房血液鬱積或左心耳血栓（left atrial appendage，LAA）。 [22]
- 白血病等癌症的癌細胞會分泌促凝劑，而增加了血栓形成的機率（腫瘤伴生症候群，paraneoplastic syndrome）。此外，腫瘤形成後會壓迫血管，甚至在某些罕見的狀況下，腫瘤甚至會深入血管中，如腎細胞癌深入腎血管中[22]。此外，癌症的治療放射、化療等也增加了產生栓塞質的機會。[22]
分類
[編輯]栓塞主要可分為兩種，動脈栓塞以及靜脈栓塞。而此兩者又可在分為數種細項。
血栓的類型及形態取決於血栓發生的部位和局部血流的速度,血栓類型一般分為以下4種。
白色血栓
[編輯]由於心血管內皮細胞損傷，血小板黏附聚集於受損的心血管內膜處，並不斷增大而形成白色血栓。 肉眼觀：血栓呈灰白色，表面粗糙，質硬，與血管壁緊密黏著。 光鏡下：主要由血小板及少量纖維蛋白構成。 白色血栓常位於血流較快的心瓣膜，心腔和動脈內，如急性風濕性心內膜炎，在二尖瓣閉鎖緣上形成的贅生物即為白色血栓。在靜脈血栓中，白色血栓位於血栓的起始部，構成延續性血栓的頭部。
混合血栓
[編輯]白色血栓形成後，其下游血流減慢，渦流形成，繼而在血管壁上形成多個新的血小板黏集堆，並逐漸堆積伸展，形成血小板小梁，流經其中的血液更加緩慢並形成渦流。當局部的凝血物質達到有效濃度時，纖維蛋白原形成纖維蛋白網，網眼內充滿紅血球和少量白血球，即形成灰白色和紅褐色相間的層狀結構，稱為混合血栓，也稱層狀血栓。混合血栓構成靜脈延續性血栓的體部。發生於心肌梗死區心腔內、動脈粥樣斑塊部位或動脈瘤內可稱為附壁血栓；二尖瓣狹窄時，擴大的左心房內可形成球形血栓。
紅色血栓
[編輯]混合血栓不斷延長、增大，可使血管完全阻塞，形成閉塞性血栓。此時下游血流停滯，血液凝固形成紅色血栓，構成靜脈延續性血栓的尾部。 肉眼觀：新鮮者呈暗紅色、濕潤、彈性差；陳舊者由於水分被吸收而變得乾燥、易碎、並易於脫落形成栓子。 電鏡下：主要為大量的紅血球，及少量纖維蛋白和血小板。
透明血栓
[編輯]透明血栓發生於微循環毛細血管內，只能在顯微鏡下見到，又稱微血栓。主要由纖維蛋白構成，故又稱纖維蛋白性血栓，常見於彌散性血管內凝血。
預防
[編輯]肝素常在外科手術中用做預防血栓形成的藥劑。所有抗凝劑都會增加出血風險，因此必須進行風險效益評估[23]。對於住院病人而言，血栓形成為重要致死併發症。英國上議院健康調查委員會指出，該國於2005年因血栓生成而致死的人數約為25,000人，其中50%的病人是於住院期間病逝[24]。因此，血栓預防（thromboprophylaxis）的概念在近年來益發重視。外科手術住院的病人常使用壓力襪進行預防。重大疾病患者、行動不便者，進行骨科手術者。醫學指引建議使用低分子量肝素（LMWH）、小腿肚機械性壓迫進行預防。如果有其他禁忌或是罹患深靜脈血栓者，可考慮安裝下肢靜脈過濾器[25][26]。其他外科手術的醫療問題也常以LMWH進行血栓預防[26][27]。英國首席醫療官有提出一份預防血栓形成的指南[24]。
治療
[編輯]華法林、抗維生素K劑為可有效避免血栓形成的抗凝血劑。而如果需要更有效的治療，可配合注射肝素。但所有治療方法皆有出血的風險。因此國際規度化之比值監測血常規和凝血功能。在德國，20%的患者會進行自我管理，以監測自己血栓形成的風險，而美國只有1%[28]。
參見
[編輯]- National Blood Clot Alliance
- Blood clotting tests
- 血栓素
- 腦靜脈竇血栓(大腦深靜脈及靜脈竇血栓)
參考文獻
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